Zatorowość płucna w czasach COVID-19

16 czerwca 2020

Od marcowego wybuchu epidemii COVID-19, polski system opieki zdrowotnej został w znacznej części przestawiony na walkę z tą chorobą. Niestety – jak zauważa coraz więcej ekspertów – znacznie ograniczyło to dostęp pacjentów do diagnostyki i leczenia innych schorzeń w tym ostrej zatorowości płucnej. Tymczasem jest ona trzecią pod względem częstości przyczyną zgonów spośród chorób układu krążenia (po chorobie niedokrwiennej serca i udarach mózgu).

Ocenia się, że w USA zator tętnic płucnych występuje u około 500 tysięcy chorych i jest przyczyną 100 tysięcy zgonów rocznie. Występowanie w Polsce ocenia się na około 20 tyś. przypadków rocznie. W zdecydowanej większości przypadków wystarczające jest leczenie zachowawcze, jednak dla części chorych jedyną szansą na przeżycie jest zabieg operacyjny – embolektomia tętnic płucnych. Zabieg ten wykonuje się u chorych, kiedy wyczerpane zostanę inne możliwe formy leczenia. W Polsce wykonuje się około 20-30 takich operacji rocznie.

O przyczynach i leczeniu zatorowości płucnej mówią dr n. med. Krzysztof Wróbel, p.o. Kierownika Oddziału Kardiochirurgii Szpitala Medicover, który jako pierwszy w Polsce wykonał małoinwazyjną naprawę zastawki mitralnej na bijącym sercu i lek. Dariusz Zieliński, kardiochirurg prowadzący w Szpitalu Medicover program chirurgicznego leczenia zatorowo-zakrzepowego nadciśnienia płucnego i zatorowości płucnej wdrożony przez prof. dr hab. med. Andrzeja Biedermana. Oddział Kardiochirurgii Szpitala Medicover ma największe doświadczenie w Polsce w leczeniu operacyjnym zatorowości płucnej. Jako jedyny ośrodek wykonuje regularnie operacje przewlekłej zatorowości płucnej (endarterektomię tętnic płucnych).

Czym jest zatorowość płucna i jakie są jej pierwsze symptomy – co nas powinno niepokoić?

Ostra zatorowość płucna jest konsekwencją przedostania się materiału zatorowego do łożyska płucnego, który powoduje utrudnienie przepływu krwi przez naczynia płucne. Najczęściej źródłem tego materiału są żyły głębokie kończyn dolnych, czyli powikłanie zakrzepicy żył głębokich. Niestety, nie ma objawów, które są charakterystyczne dla tej choroby. Wszystko zależy od ilości materiału zatorowego który przedostał się do tętnic płucnych. Może ona przebiegać od formy bezobjawowej, po nagłe zatrzymanie krążenia. Podejrzewać ją można u pacjentów z dusznością, bólem w klatce piersiowej, omdleniem, krwiopluciem, kaszlem, czasami nawet z gorączką. Niestety są to objawy które znacznie częściej towarzyszą innym chorobom, co zwłaszcza w czasie epidemii COVID-19 może utrudnić postawienie właściwego rozpoznania. Dopiero na postawie obrazu klinicznego i czynników ryzyka określa się prawdopodobieństwo wystąpienia zatorowości. Rozpoznanie potwierdza się badaniem tomografii komputerowej.

Co wpływa na pojawienie się tego problemu zdrowotnego?

Ryzyko zatorowości płucnej rośnie wraz z długością życia pacjenta, ale może dotknąć osób w każdej grupie wiekowej. Duże znaczenie mają czynniki ryzyka takie jak: długie unieruchomienie (po operacjach - szczególnie ortopedycznych czy po długich podróżach), choroby nowotworowe, antykoncepcja i hormonalna terapia zastępcza, zaburzenia krzepnięcia (o których często pacjenci nie wiedzą) i wiele, wiele innych.

W jaki sposób diagnozuje się zatorowość płucną?

Jednym z podstawowych badań stosowanych w diagnostyce chorych z podejrzeniem zatorowości płucnej jest echokardiografia. Na podstawie uzyskanych wyników możemy stwierdzić pośrednie objawy zatoru płucnego (np. przeciążenie prawej komory, niedomykalność trójdzielna), a czasami pozwala uwidocznić materiał zatorowy w głównych pniach tętniczych czy w jamach prawego serca. Najdokładniejszą metodą rozpoznawania zatorowości płucnej nadal jest arteriografia płucna, jednak ograniczona dostępność oraz rozwój diagnostyki nieinwazyjnej znacznie ograniczył wskazania do jej stosowania. Obecnie wielorzędowa tomografia komputerowa stanowi metodę z wyboru w przypadku podejrzenia zatorowości płucnej ze względu na wysoką jakość obrazowania tętnic płucnych oraz szeroką dostępność. Pozwala na ocenę łożyska płucnego co najmniej do poziomu tętnic segmentalnych. U pacjentów z podejrzeniem zatorowości płucnej należy też oznaczyć stężenie D-dimerów, gdyż ich prawidłowe stężenie w osoczu praktycznie wyklucza rozpoznanie świeżego procesu zakrzepowo-zatorowego.

Jak wyglądała leczenie? Czy można uniknąć operacji?

Niedawno przyjęta została do Oddziału Kardiochirurgii Szpitala Medicover pacjentka z powodu ostrej zatorowości płucnej w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Leczeniem pierwszego wyboru jest leczenie fibrynolityczne, polegające na zastosowaniu leków, obecnie najczęściej alteplazy, które mają za zadanie rozpuszczenie skrzeplin w tętnicach płucnych. Jednak z powodu przeciwwskazań występujących u pacjentki nie można było zastosować tej metody. Konieczne było przeprowadzenie embolektomii chirurgicznej.

Należy pamiętać, że wszystkie operacje ostrej zatorowości płucnej są operacjami ratującymi życie. Bez operacji ryzyko zgonu jest wysokie. Efekt operacji zależy od skutecznego udrożnienia tętnic płucnych w trakcie zabiegu. W tym przypadku u pacjentki przeprowadzono operację usunięcia materiału zatorowego z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego w hipotermii czyli przy schłodzeniu pacjentki do temperatury 20-25oC. Zastosowanie krążenia pozaustrojowego pozwala usunąć skrzepliny z prawego przedsionka, prawej komory i tętnic płucnych bez ograniczeń czasowych dla wykonania zabiegu. A dzięki wprowadzeniu pacjentki w stan hipotermii i całkowitemu zatrzymaniu krążenia mamy możliwość dokładnego usunięcia skrzeplin w całkowicie bezkrwawym polu operacyjnym. Dodatkowo u pacjentki występowały zmiany zatorowe o charakterze przewlekłym w dystalnych odcinkach tętnic płucnych, wskazujące, że nie był to pierwszy epizod zatorowości płucnej. Dlatego u pacjentki wykonano dodatkowo endarterektomię rozgałęzień tętnic płucnych, czyli usunięcie starego materiału zatorowego wraz z błoną wewnętrzną tętnicy płucnej. Zmiany te możliwe są do usunięcia jedynie w czasie zatrzymania krążenia, a usunięcie ich jest warunkiem dobrego wyniku operacyjnego.

Czy epidemia COVID-19 wymusiła zmiany w leczeniu zatorowości płucnej?

Objawy zatorowości płucnej są na tyle niespecyficzne, że mogą sugerować inne schorzenia, w tym chorobę zakaźną jak COVID-19. Dodatkowo u pacjentów z ostrą zatorowością płucną często współistnieją zmiany w miąższu płuc, mogące w obrazie radiologicznym sugerować infekcję COVID. Niestety wynik badania PCR w kierunku SARS-Cov-2 uzyskuję się po kilku, a nawet kilkunastu godzinach, a pacjenci mogą nie dożyć do tego czasu. Taka sytuacja miała miejsce u pacjentki opisanej powyżej. Ze względu na bezpośrednie zagrożenie życia, musieliśmy operować nie czekając na wynik testu, który na szczęście okazał się ujemny. W takich przypadkach zabieg przeprowadzamy w podwyższonym reżimie sanitarnym wg. zaleceń WHO, w pełnym zabezpieczeniu jak gogle i maski FFP, a zespół anestezjologiczny dodatkowo w kombinezonach. Jako szpital jesteśmy przygotowani na takie sytuacje.

Od czego zależy powrót do zdrowia?

Przebieg po operacjach związanych z zatorowością płucną jest porównywalny do innych operacji kardiochirurgicznych, jeśli nie wystąpiły powikłania. Niestety, komplikacje są trudne do przewidzenia i w dużej mierze zależne od wyjściowego stanu zdrowia pacjenta oraz towarzyszących zaburzeń funkcji narządów (nerek, wątroby). W przypadku operowanej pacjentki z ostrą zatorowością płucną, biorąc pod uwagę dodatkową obecność przewlekłych zmian zatorowych, efekt operacji jest bardzo dobry. Ma ona duże szanse na powrót do pełni zdrowia.

Oddział Kardiochirurgii Szpitala Medicover

Oddział Kardiochirurgii wykonuje pełen zakres operacji kardiochirurgicznych u dorosłych. Doświadczony zespół specjalistów kardiochirurgów wspierany jest przez zespół dyplomowanych perfuzjonistów, instrumentariuszek, pielęgniarek i rehabilitantów oraz nowoczesne metody leczenia zabiegowego. Leczenie obejmuje kwalifikację i przygotowanie do operacji, zabieg operacyjny i leczenie pooperacyjne z rehabilitacją do wypisu pacjenta do domu. Zakres zabiegów obejmuje m.in.: wszczepianie pomostów aortalno - wieńcowych z użyciem krążenia pozaustrojowego oraz bez użycia krążenia pozaustrojowego (na bijącym sercu) leczenie nabytych wad serca, także metodami małoinwazyjnymi: plastyka i wszczepienie zastawki mitralnej, aortalnej i trójdzielnej, w tym plastyka zastawki mitralnej z przezkoniuszkowym wszczepieniem nici Neochordae leczenie zatorowo-zakrzepowego nadciśnienia płucnego i zatorowości płucnej (endarterektomia tętnic płucnych) operacje tętniaków aorty wstępującej i łuku aorty

Oddział Kardiochirurgii jest wiodącym w Polsce ośrodkiem chirurgicznego leczenia zatorowo-zakrzepowego nadciśnienia płucnego. Realizujemy program chirurgicznego leczenia zatorowo-zakrzepowego nadciśnienia płucnego i zatorowości płucnej wdrożony przez prof. dr hab. med. Andrzeja Biedermana. W ramach szpitala istniej ścisła współpraca kardiochirurgów z zespołem Oddziału Kardiologii kierowanym przez dr hab. n. med. Pawła Derejkę. Oddział Kardiologii jest wiodącym ośrodkiem w zakresie ablacji podłoża zaburzeń rytmu serca - wykonujemy zabiegi prądem o częstości radiowej (RF) oraz krioablacje (punktowe i balonowe), a także posługujemy się nowoczesnym systemem nawigacji wewnątrzsercowej – CARTO. Oddział świadczy usługi zarówno komercyjnie, jak i w ramach kontraktu z NFZ prowadząc całodobową działalność w trybie ostrego dyżuru kardiochirurgicznego.